АКТ отбора проб и проведения испытаний сточных вод, поверхностных вод

Приложение 3 к постановлению Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь
29.10.2008 № 109

Форма

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
______________________________________________________________________
(наименование организации)

________________________________
(наименование лаборатории)
Аттестат № _______________
от «__» ____________ 200_ г.
действителен до «__» _______________ 200_ г.
адрес ______________________________________
АКТ № ________________
отбора проб и проведения испытаний сточных вод, поверхностных вод
«__» _______________ 200_ г. ________________________
(дата составления) (место составления)

Сведения о природопользователе* ______________________________________
Наименование объекта и его месторасположение _________________________
Цель отбора проб _____________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _____________________________________
Дата и время отбора проб _____________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ___________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб ________________________
Условия транспортировки и условия хранения проб ______________________
Лаборатория, куда направлены пробы ___________________________________
Категория сточных вод ________________________________________________
Акт составлен в _______________ экземплярах.

Обозначение места отбора проб Характеристика места отбора проб Регистрационный номер пробы Номер емкости Объем пробы Вид пробы (точечная, состав
ная)
1 2 3 4 5 6
Точка 1


Точка 2



Отбор проб и испытания на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов _________________________
(наименование)
Примечание __________________________________________________________________

Сведения о консервации отобранных проб и выполненных испытаниях на месте отбора проб - на обороте.

Пробы отобрали:
_________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
_________________________ __________________ _________________________

При отборе проб присутствовали:
_________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
_________________________ __________________ _________________________

______________________________
*Сведения о природопользователе включают в себя:
для юридического лица - наименование, местонахождение, ведомственная подчиненность;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, собственное имя, отчество (при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации;
для физического лица - фамилия, собственное имя, отчество (при наличии), адрес, данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии).

Оборотная сторона

Сведения о консервации отобранных проб:

Регистрационный номер пробы Номер емкости Наименование определяемого вещества, показателя Наименование и количество консерванта







Консервацию проб произвел:
_________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Испытания, выполненные на месте отбора проб __________________________

Испытания на месте отбора проб выполнил:
_________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)




Скачать: