АКТ
приемки в эксплуатацию системы внутренних газопроводов
одноквартирных (блокированных) жилых домов
«_____» ___________________ 20 __ г.
Комиссия в составе:
председатель — представитель заказчика (собственника) __________________________________________
наименование организации,
________________________________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы
члены комиссии — представители:
генерального подрядчика ________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы
газоснабжающей организации ___________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы
установила:
1 Генеральным подрядчиком _______________________________________________________________
наименование организации, ведомственная подчиненность
________________________________________________________________________________________________
предъявлена к приемке в эксплуатацию система внутренних газопроводов __________________________
________________________________________________________________________________________________
наименование и номер проектной документации, краткая техническая характеристика работ на объекте
в населенном пункте _______________________________ по ул. ________________________ дом № _______
2 Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком, выполнившим ___________________
виды работ
________________________________________________________________________________________________
и субподрядными организациями ________________________________________________________________
наименование организации, ведомственная подчиненность
выполнившими _________________________________________________________________________________
виды работ
3 Проектно-сметная документация разработана ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
наименование организации, ведомственная подчиненность
и утверждена __________________________________________________________________________________
наименование организации, утвердившей проект
_____________________________________________________________ «____» ___________________ 20 ___ г.
4 Строительство осуществлялось в сроки:
начало работ __________________________, окончание работ __________________________
месяц, год месяц, год
5 Комиссии представлена документация: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
6 Комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела внешний осмотр системы внутренних газопроводов на объекте, определила соответствие выполненных строительно-монтажных работ проекту, установила качество монтажа, провела, при необходимости, дополнительные испытания (кроме зафиксированных в исполнительной документации) _________________________
________________________________________________________________________________________________
виды испытаний, дата проведения
Решение комиссии
1 Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом
и требованиями СТБ 2039-2010.
2 Предъявленную к приемке систему внутренних газопроводов _______________________________
________________________________________________________________________________________________
наименование, адрес объекта
считать принятой в эксплуатацию и переданной заказчику вместе с представленной проектной
и исполнительной документацией.
Председатель приемочной комиссии ________________ __________________________________
подпись расшифровка подписи
Члены приемочной комиссии ________________ __________________________________
подпись расшифровка подписи
________________ __________________________________
подпись расшифровка подписи
________________ __________________________________
подпись расшифровка подписи
forma-akta-priemki-v-yekspluataciyu-sistemy.doc [57,5 Kb] (cкачиваний: 32)